Выберите язык:
UA RU EN
Наши контакты:
(093) 448-18-28 medtek@i.ua

Современные подходы к контролю периоперационной кровопотери у больных с гистерэктомией

УДК: 616-005.1:616-006.6

 

Тарабрин О.А., Ткаченко Р.А., Туренко А.В., Гуляев А.Е. , Щербаков С.С., Гавриченко Д.Г., Мазуренко А.И.

 

Одесский национальный медицинский университет (Ректор – акдемик АМН Украины, профессор В.Н. Запорожан), Одесса, Украина.

 

Миома матки одно из наиболее распространенных доброкачественных опухолевых заболеваний половой системы, которое диагностируется у 20–30% женщин репродуктивного возраста.

Характерные клинические проявления роста и развития миомы матки нередко сопровождаются повышением менструальной кровопотери, иногда и маточными кровотечениями, которые ряд исследователей считают «дисфункциональными», в основном зависящими от «нейроэндокринных расстройств» [1]. Другие – связывают генез патологической кровопотери, прежде всего с ростом и локализацией узлов опухоли, а также с нейроэндокринными и гуморальными сдвигами, вызывающими глубокие метаболические нарушения [2]. Маточные кровотечения, не прекращающиеся после неоднократных выскабливаний слизистой матки, гормонотерапии и других консервативных методов лечения часто создают проблемы, как для больной, так и для врача. Повторяющиеся обильные кровопотери чаще всего связаны с субмукозной или интерстициальной миомой и требуют оперативного лечения, несмотря на то, что матка может и не достигать больших размеров. Клиницисты считают это показанием для срочного оперативного лечения[3]. Хроническая постгеморрагическая анемия фигурирует среди показаний к гистеректомии более чем у 70% больных страдающих миомой [2].

Таким образоминтраоперационная кровопотеря может явиться отягощающим фактором для течения периоперационного периода. Уменьшение кровопотери является актуальной проблемой у больных, которым планируется выполнение гистерэктомии.

Материалы и методы. Исследованы результаты хирургического лечения в Одесской областной клинической больнице, гинекологическом отделении у 60 больных лейомиомой матки, раком эндометрия, яичников, перенесших экстирпацию матки за 2011 год.

Основным критерием включения пациентов в исследование явилось наличие показаний для выполнения планового оперативного вмешательства. Критерии исключения: больные, страдающие обострением хронических заболеваний, инфекциями, алкоголизмом, наркоманией и принимающие лекарственные препараты, использование которых могло бы исказить гемокоагуляционные тесты.

Всем пациенткам проводилась тотальная внутривенная анестезия с искусственной вентиляцией легких.

Все пациентки были разделены на 2 группы в зависимости от выбора гемостатической терапии. Исследуемые были рандомизированы по возрасту, основному заболеванию, сопутствующей патологии и тяжести состояния.В 1 – й группе (30 пациенток), больные не получали специфическуюгемостатическую терапию. Во 2 – й группе (30 пациенток),пациентки получали 15 мг/кг транексамовой кислоты (Транексам) за 30 минут до операции и через 6 часов после получали 10 мг/кг. Оценка степени кровопотери проводилась в конце первых послеоперационных суток и учитывала как интраоперационную, так и послеоперационную кровопотерю (в течении 1 суток) (таблица 1).

 

 

 

 

Таблица 1. Оценка степени кровопотерина основе клинико-лабораторных критериев (по А.А.Курыгину, О.Н.Скрябину, 1998)

Показателикровопотери Степень тяжести кровопотери
Легкая Средняя Тяжелая Крайне тяжелая
Клинические признаки Легкая бледность кожных покровов. Симптом       «бледного» пятна       до 3-х.с. Значительная бледность кожных покровов. Однократная потеря созна-ния, повторная рвота    кровью, мелена. Симптом «бледного» пятна> 3 с. Резкая бледность кожных покровов, потеря сознания, жажда, холодный липкий пот, обильная повторная рвота кровью. Симптом «бледного» пятна не определяется. То же, что и при тяжелой степени, угнетение     сознания.
Артериальное давление ммрт.ст. Не понижено 90 Ниже 90 Ниже 60
Частота пульса, уд/мин 100 120 Свыше 120 Свыше 120
Гемглобин, г/л 100 — 120 80 — 100 Ниже 80 Ниже 80
Число эритроци-тов в 1 л крови 3,5×1012 2,5×1012 Менее 1,5×1012 Менее 1,5×1012
Венозный гематокрит, л/л 0,35 0,25 – 0,30 Менее 0,25 Менее 0,25
Относительная плотность крови 1,053 – 1,050 1,050 – 1,045 Ниже 0,044 Ниже 0,044
ЦВД, мм вод.ст. 50 -160 Ниже 50 Около 0 Около 0
Дефицит ОЦК До 15% До 25% До 40% Более 40%
КЩС Норма Компенсированный метаболический ацидоз Метаболический и     дыхательный ацидоз Метаболический         и дыхательный    ацидоз
Приблизительная величина кровопотери 500 1000 Более 1500 Около 2000 и      более

 

ОЦК – объём циркулирующей крови; ЦВД – центральное венозное давление; КЩС – кислотно-щелочное состояние.

Состояние гемостаза, до,после, а также на следующий день после операции контролировалось инструментальным методом оценки функционального состояния компонентов системы гемостаза и фибринолиза – Низкочастотной вибрационнойпъезоэлектрическойгемовискозиметрией(НВПГ). Портативный анализатор реологических свойств крови АРП-01М «Меднорд» позволяет осуществлять контроль самых незначительных изменений агрегатного состояния крови в процессе ее свертывания, производить вычисления амплитудных и хронометрических констант, характеризующих основные этапы гемокоагуляции и фибринолиза, выявлять патологические изменения этих характеристик в целях ранней диагностики различных нарушений функционального состояния системы гемостаза[4].(табл.2).

Принцип действия прибора заключается в регистрации вязкостных характеристик крови или плазмы в процессе её свёртывания путем измерения энергии затухания колебаний механического резонансного элемента (зонда), находящегося в исследуемой пробе, помещенной в термостатитруемую кювету. Возбуждающий пьезоэлектрический преобразователь приводит к плоским звуковым колебаниям зонда с заданной амплитудой. Механическая энергия затухания колебаний зонда, зависящая от изменяющихся характеристик исследуемой среды преобразуется приемным пьезоэлектрическим преобразователем в электрический потенциал и регистрируется потенциометром. При этом измерение исследуемых характеристик пробы происходит непрерывно [4]. Прибор обеспечивает вывод на персональный компьютерграфика изменения сопротивления исследуемой среды колебания зонда, закрепленного на виброэлектрическом датчике, а программное обеспечения (ИКС ГЕМО-3) обеспечивает расчет соответствующих амплитудных и хронометрических параметров.

Референтные значения показателей НВПГ приведены в Таблице 2.

Таблица 2. Референтные значения основных показателей.

Показатель Me LQ UQ
А0 начальный показатель агрегатного состояния крови 193 142 236
Т1 время контактной фазы коагуляции 1,3 0,8 1,6
ИКК интенсивностьконтактнойфазыкоагуляции -20 -37 -14
Т2 Время достижения константы тромбина 4 3,5 4.8
КТА константатромбиновойактивности 33,33 22,22 38,46
ВСК (Т3) времясвёртываниякрови 8 5,7 10,8
ИКД интенсивностькоагуляционногодрайва 35,13 31,93 42,55
ИПС интенсивностьполимеризациисгустка 19,9 15,6 28
МА максимальнаяплотностьсгустка 541 472 655
ИТС интенсивностьтотальногосвёртываниякрови 17,04 14,68 20,12
ИРЛС интенсивность ретракции и лизиса сгустка 0,35 -0,98 0,9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Результаты.

До операцииу пациенток обеих групп выявлены изменения в системе гемокоагуляции по типу усиления агрегации, умеренной гиперкоагуляции и несколько угнетенного фибринолиза. Об этом свидетельствовало достоверное увеличение по сравнению с нормой таких показателей как: ИКК, ВСК, ИКД, МА, ИРЛС (таблица 3). Такие нарушения в системе гемостаза, по нашим данным, являются типичными для пациенток с опухолями органов репродуктивной системы [5].

В конце операцииу1-й группы пациенток сохранялись усиление агрегации и гиперкоагуляция, отмечена выраженнаяактивация фибринолиза. В динамике показателей НВПГ в конце операции не было отмечено достоверных различий по сравнению с дооперационными значениями, за исключением ИРЛС. Исходный ИРЛС составил лишь 20,69% от величиныпоказателя после операции (р=0,05). Такие данные свидетельствуют о сохраняющейся активации сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционногозвеньев гемостаза. Активация фибринолиза и гиперкоагуляция являются типичной моделью реакции организма на операционный стресс.

У пациенток 2-й группыв конце операции наблюдалась сходная картина в сравнении с 1-й группой: в динамике показателей НВПГ в конце операции не было отмечено достоверных различий по сравнению с дооперационными значениями, за исключением ИРЛС.Значение ИРЛС увеличилось на 20% (р=0,05) по сравнению с дооперационным уровнем, находясь на нижней границе нормы показателя.Отсутствие активации фибринолиза в ответна операционный стресссвязано с действием назначенной за 30 минут до операции транексамовой кислоты.

В конце операции между показателями ИРЛС 1-й и 2-й групп имеется достоверное различие на 18,51%. Это обусловлено антифибринолитическим действием транексамовой кислоты у пациенток 2 группы.

В первые послеоперационные сутки мы отмечали в обеих группах нормализацию показателей гемовискозиграммы: несколько сниженную агрегацию, нормокоагуляцию на фоне назначения низкомолекулярных гепаринов. Выявленыдостоверные различия в величине показателей, характеризующих фибринолитическую систему между группами, а также по сравнению с показателями в конце операции. В 1 группе ИРЛС через 24 часа после операции увеличился на 59.65% по сравнению со значением в конце операции, что свидетельствовало о еще большей активации фибринолитической системы.Во 2 группе ИРЛС уменьшилась на 40% по сравнению со значением в конце операции, угнетение фибринолитической системы. Динамика ИРЛС отображена на диаграмме 1.

Диаграмма 1. Динамика ИРЛС до, в конце и через 24 часа после операции у больных, перенесших гистерэктомию.

Таблица 3. Динамика показателей НВПГ до, в конце и через 24 часа после операции у больных, перенесших гистерэктомию.

Показатель До операции1, 2 группы В конце операции Через 24 часа п/о
1 группа 2 группа 1 группа 2 группа
А0 306,8±18,5 298,2±16,2 301,2±17,2 134,9±16 142,4±14
T1 2,08±0,5 1,99±0,4 2,01±0,44 0,76±0,15 0,77±0,11
ИКК -9,8±1,4 -9,1±1 -9,5±1,2 -38,8±4,2 -36,8±4
T2 5,44±1,2 4,98±0,9 5,1±1 3,68±0,2 3,42±0,3
КТА 49,99±8,2 48,44±7,2 48,99±7,5 23,24±3,6 24,22±4
ВСК (Т3) 14,04±1,5 14,01±1,2 13,99±1 6,01±2 6,04±2,1
ИКД 55,31±4,2 54,22±3,9 53,86±3,8 33,52±3,2 32,98±3,4
ИПС 34±3,5 32±3,8 33±3,2 16,8±2,4 17,2±2
МА 851,5±40 820,5±38 815,5±42 495,6±22 492,2±21
ИТС 26,15±4,03 25,98±3,9 25,12±4 15,42±2,2 14,98±2
ИРЛС -1,2±0,05 3,4±0,8 -1±0,02 5,7±0,5 -1,4±0,04

 

Кровопотеря различалась по группам: в группе, получившей гемостатическую терапию транексамовой кислотой было отмечено достоверное снижение кровопотери как по прямым признакам, так и по косвенным. Величина прямой кровопотери у пациентов 2 группы интраоперационно составила 70% от кровопотери 1 группы. Количество отделяемого по дренажам у пациенток 2 группы через 24 часа после операции уменьшилось ещё более выраженно –оно составило 52,7% от количества отделяемого по дренажам в 1 группе. Таким образом, в целом, различие по прямой общей кровопотере составило 38,65%.

Косвенные методы определения кровопотери подтверждают данные, полученные прямыми методами. Так, уровень гемоглобина через 24 часа после операции снизился на12,6% в 1 группе и на 0,84% во 2 группе по сравнению с дооперационными показателями. Различие между ними было достоверным (р=0,05) и составило 11,76%. Эта тенденция подтверждается также данными о гематокрите, динамикой изменения количества эритроцитов и необходимостью переливания эритроцитарной массы (таблица 4).

Таблица №4. Оценка степени кровопотери

Показатели До операции В конце операции Через 24 часа после операции
1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа
 Эритроциты,1012 3,4±0.3 3,3±0,3 2,7±0,2 3,0±0,1 2,5±0,2 3,1±0,2
Гемоглобин,г/л 119,1±5,2 118,3±5,5 104,1±4,6 117,8±3,2 85,7±5,1 105,5±3,2
Гематокрит,% 43,3±2,2 42,3±2,1 39,4±4,2 41,4±2 30,5±3,8 40,5±2,1
 Дефицит ОЦК,% 20,1±2,5 15,7±5,3 25,4±2,9 12,4±2,6
Дефицит ГО, % 33,4±3,6 25,1±3,4 40,3±3,6 22,4±2,7

Динамика гемоглобина до, в конце и через 24 часа после операции отображена на диаграмме 2.

Диаграмма 2. Динамика гемоглобина до, в конце и через 24 часа после операции у больных, перенесших гистерэктомию.

Несмотря на вмешательство в работу фибринолитического механизма регуляции агрегатного состояния крови при помощи использования транексамовой кислоты, нами не наблюдалось тромботических осложнений ни в одной из групп. Приведенные данные позволяют сделать заключение о достаточной безопасности применения транексамовой кислоты в разрезе тромботических осложнений.

Выводы.

  1. Использование низкочастотной вибрационнойпъезоэлектрическойгемовискозиметрии позволяет оперативно, достоверно оценить кинетику тромбообразования от начальной вязкости до образования сгустка и его фибринолиза, выявить гемокоагуляционные расстройства у пациентов с экстирпацией матки до, во время и после проведения оперативного вмешательства на протяжении длительного периода, что позволяет своевременно проводить коррекцию системы гемостаза.
  2. Использование Транексама позволяет снизить периоперационную кровопотерю на 38,65%у больных, перенесших гистерэктомию.Транексамявляется эффективным препаратом для ограничения периоперационной кровопотери при выполнении гистерэктомий.
  3. Транексам угнетает фибринолитическую активность (замедляет скорость «рассасывания» тромба), но никак не влияет на коагуляционное звено гемостаза.По этой причине тромбообразование в глубоких венах нижних конечностей никак не связано с использованием транексамовой кислоты. Использование транексамовой кислоты является безопасным методом ограничения периоперационной кровопотери.

 

 

 

 

 

Литература:

1. ВихляеваЕ.М.Молекулярно–генетические детерминанты опухолевого роста и обоснования современной стратегии при лейомиоме матки.–Вопросы онкологии.–2001.–47(2–3)С.

2. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки: проблемы патогенеза и патогенетической терапии.–СПб.–2000.

3. Guarnaccia M.M., Rein M.S. Traditional surgical approaches to uterine fibroids:Abdominal myomectomy and hysterectomy.–Clinical Obstet Gyn.–2001.–V.44.–N2.–P.385–400.

4. О.А. Тарабрин, И.И. Тютрин, А.В. Туренко, С.С. Щербаков, Д.Г. Гавриченко — Новийметоддослідження функціонального стану системи регуляції агрегатного стану крові.- Інтегративна антропологія №2(18)2011, стр.37-40.

5. В.Н.Запорожан, О.О. Тарабрин, С.Р.Галич, А.В.Туренко, С.О. Тарасенко, С.С. Щербаков, Д.Г. Гавриченко, Е.П.Головатюк — Диагностика,прогнозирование и комплексная коррекция нарушений в системе регуляции агрегатного состояния крови (РАСК) у больных, перенесших экстирпацию матки — Здоровье женщины 3/(59)2011 с.64-66.

 

 

 

Тарабрин О.А., Ткаченко Р.А., Туренко А.В., Гуляев А.Е., Щербаков С.С., Гавриченко Д.Г., Мазуренко А.И.

Современные подходы к контролю периоперационной кровопотери у больных с гистерэктомией.

Резюме:

Целью исследования было снижение периоперационной кровопотери у больных с гистерэктомией. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от выбора гемостатической терапии. Состояние гемостаза, до,после, а также на следующий день после операции контролировалось – Низкочастотной вибрационнойпъезоэлектрическойгемовискозиметрией (НВПГ). В результате исследования были получены данные о том, что использование Транексама позволяет снизить периоперационную кровопотерю на 38,65%у больных, перенесших гистерэктомию.

Ключевые слова: гистерэктомия, кровопотеря, фибринолиз.

 

 

Тарабрін О.О., Ткаченко Р.О., Туренко О.В., Гуляєв А.Є., Щербаков С.С., Гавриченко Д.Г., Мазуренко Г.І.

Сучасніпідходи до контролю періопераційноїкрововтрати у хворих з гістеректомією.

Резюме:

Метою дослідженнябулозниженняперіопераційноїкрововтрати у хворих з гістеректомією. Пацієнтибулирозділені на 2 групизалежновідвиборугемостатичноїтерапії. Стан гемостазу, до, після, а також на наступнийдень післяопераціїконтролювався — Низькочастотноювібраційноюп’езоелектричноюгемовіскозіметрією (НВПГ). В результатідослідженнябулиотриманідані про те, щовикористанняТранексамудозволяєзнизитиперіопераційнукрововтрату на 38,65% у хворих, які перенесли гістеректомію.

Ключові слова: гістеректомія, крововтрата, фібриноліз.

 

 

 

TarabrinO.A, TkachenkoR.A., TurenkoA.V., GulyaevA.E., ShcherbakovS.S., GavrichenkoD.G., MazurenkoA.I.

Current approaches to the control of perioperative blood loss in patients with hysterectomy.

Summary:

The aim of study was to reduce perioperative blood loss in patients with hysterectomy. Patients were divided into two groups depending on the choice of hemostatic therapy. The state of hemostasis, before, after and the day after the operation was controlled by low-frequency vibrational piezoelectrichemovisсozimeter (LVPG). The study data were obtained that the use of Traneksama reduces perioperative blood loss at the 38.65% of patients who had undergone hysterectomy.The article questions sanctified assessment of perioperative blood loss and ways to reduce it in patients undergoing hysterectomy.

Key words: hysterectomy, hemorrhage, fibrinolysis.

 

Яндекс.Метрика