Выберите язык:
UA RU EN
Наши контакты:
(093) 448-18-28 medtek@i.ua
Тромбоэластограф?
Выбор очевиден!
тромбоэластограф, тромбоз, гемостаз, коагуляция, контроль, антикоагулянтная , терапия, кровь, тромбоэластограмма, Украина, оборудование, медицина, АРП-01М “Меднорд”,аппаратно-программный комплекс для клинико-диагностических исследований реологических свойств крови, Меднорд , Меднорд-Техника, медтек, коагулометр, диагностика тромбоза, профилактика тромбоза , инструментальные методы исследования гемостаза, исследование системы гемостаза, контроль за антикоагулянтой терапией, исследование реологических свойств крови, анализатор крови, реагенты для исследования системы гемостаза, реагенты для TEG 5000

Сочетание продленной эпидуральной анестезии с бемипарином – как вариант комплексной коррекции состояния тромбоопасности у больных с экстирпацией матки

УДК: 616.1:616-006

О.А. Тарабрин, И.И. Тютрин, А.В. Туренко, С.С. Щербаков, Д.Г. Гавриченко, Е.П. Кирпичникова

 

Актуальность проблем, связанных с профилактикой и лечением тромбоэмболических осложнений у онкологических больных, обусловлена целым рядом причин. В 1861 г., во время своей лекции, известный парижский врач Armand Trousseau представил пациента с сочетанием phlegmasia alba dolens и раковой кахексией. С тех пор, связь между злокачественным процессом и венозным тромбозом хорошо известна и достаточно изучена. Идеопатический венозный тромбоз может быть первым проявлением злокачественной опухоли [1].

Около 50% больных злокачественными новообразованиями имеют исходную патологию системы гемостаза, а при прогрессировании процесса эта цифра увеличивается до 90%. Тромбоз является второй причиной смерти у онкологических больных. Наличие злокачественной опухоли приводит к высвобождению тканевого тромбопластина и фибринолитических субстанций, а также к патологической экспрессии опухолевых прокоагулянтов, прямо повышающих активность Х- фактора. Проведение цитостатической, эндокринной терапии зачастую сопровождается развитием геморрагического синдрома и тромботических осложнений. Крайне важным представляется решение проблемы тромботических осложнений у больных, оперированных по поводу злокачественной опухоли. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей встречается более чем у 60% онкологических больных, что в 2 раза превышает аналогичный показатель в общей хирургии, причем тромбоэмболия легочной артерии развивается в 3% случаев [2,3].

Пусковым механизмом является сочетание патологических факторов, известное под названием триады Вирхова:

• стаз,

• повреждение эндотелиальной выстилки сосуда,

• гиперкоагуляция крови.

В случаях онкологической патологии основным фактором является состояние гиперкоагуляции, обусловленное развитием самой опухоли, и связанных с этим нарушениями гомеостаза. Вторым по значимости фактором является стаз, обусловленный несколькими причинами. В первую очередь, это длительная иммобилизация пациентов, обусловленная либо объемом и характером оперативного вмешательства, либо распространенностью процесса. Причем в развитии локального стаза немаловажную роль играет непосредственное сдавление опухолью сосудистой стенки, абдоминальная гипертензия [3,4]. Наиболее характерен такой вид нарушения для рака тела матки с сдавлением нижней полой вены и тромбозом глубоких вен голени.

Целью данного исследования является выявление состояния тромбоопасности, назначение адекватной схемы ее комплексной коррекции проводимой для улучшение результатов хирургического лечения данной группы пациенток, используя новый метод диагностики (низкочастотной пъезоэлктрической гемовискозиметрии) нарушений в системе гемостаза.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Исследованы результаты хирургического лечения в гинекологическом отделении ООКБ 88 больных раком эндометрия, яичников, шейки матки, перенесших экстирпацию матки за период с 2008 по 2010 годы. Основным критерием включения пациентов в исследование явилось наличие показаний для выполнения планового оперативного вмешательства. Критерии исключения: больные, страдающие обострением хронических заболеваний, инфекциями, алкоголизмом, наркоманией и принимающие лекарственные препараты, использование которых могло бы исказить гемокоагуляционные тесты. Все пациентки были разделены на 3 группы в зависимости от выбора метода анестезии и тромбопрофилактики (Табл.1). Исследуемые были рандомизированы по возрасту, сопутствующей патологии и тяжести состояния. В 1-й группе (27 пациентов), проводили тотальную внутривенную анестезию (пропофол, фентанил) с интубацией трахеи и ИВЛ. Тромбопрофилактику проводили НФГ 5000 ЕД: через 6 часов после окончания операции, в дальнейшем 4 раза в сутки в течение 10 дней.

Во 2-й группе (29 больных) проводили оперативное вмешательство проводили под тотальной внутривенной анестезией (пропофол, фентанил) с интубацией трахеи и ИВЛ. С целью тромбопрофилактики использовали бемипарин 3500 через 6 часов после окончания операции, в дальнейшем, один раз в сутки, в той же дозировке, в течение 10 дней.

В 3-й группе (32 больных) в качестве метода анестезии применяли продленную эпидуральную анестезию бупивакаином в дозировке 50 мг для итраоперационного обезболивания и по 25 мг каждые 6 часов до извлечения катетера (катетер извлекался на следующий день). Тромбопрофилактика проводилась бемипарином 3500. Первая инъекция вводилась через 6 часов после окончания операции, в дальнейшем – один раз в сутки, в той же дозировке, в течение 10 дней.

Таблица 1. Распределение больных раком матки по группам в зависимости от методов анестезии и тромбопрофилактики.

Группа больных Количествопациенток МетодАнестезии Схематромбопрофилактики
1 27 Внутривенная анестезия (пропофол + фентанил) с ИВЛ НФГ по 5000 ЕД п/к по 5000ЕД 4 Р/сут., начиная через 6 часов после окончания операции в течении 10 дней
2 29 Внутривенная анестезия (пропофол + фентанил) с ИВЛ НМГ — бемипарин 3500 через 6 часов после окончания операции 1 р/сут в течении 10 дней
3 32 Продленная эпидуральная анестезия(бупивакаин), НМГ — бемипарин 3500 через 6 часов после окончания операции 1 р/сут в течении 10 дней

НФГ – нефракционированный гепарин; НМГ – низкомолекулярный гепарин

Таблица 2. Нормы показателей свертываемости крови

показатели описание норма +/-σ
ИКК интенсивность контактной фазы коагуляции 84,3 +/- 10,91
ИКД интенсивность коагуляционного драйва 21,15 +/- 3,70
МА отн.ед. максимальная плотность сгустка (фибрин-тромбоцитарная структура крови) 525,45 +/- 70,50
Т мин. время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (время тотального свертывания крови) 48,50 +/- 4,25
ИРЛС интенсивность ретракции и лизиса сгустка 16,45 +/- 1,40

Состояние гемостаза, до операции, а также на 1 и 5 сутки после операции, контролировалось 12 стандартными биохимическими тестами, а также новым инструментальным методом оценки функционального состояния компонентов системы гемостаза и фибринолиза – Низкочастотной вибрационной пъезоэлектрической гемовискозиметрией. (Портативный анализатор реологических свойств крови АРП-01М «Меднорд» позволяет осуществлять контроль самых незначительных изменений агрегатного состояния крови в процессе ее свертывания, производить вычисления амплитудных и хронометрических констант, характеризующих основные этапы гемокоагуляции и фибринолиза, выявлять патологические изменения этих характеристик в целях ранней диагностики различных нарушений функционального состояния системы гемостаза) [5,6].(табл.2).

РЕЗУЛЬТАТЫ. У всех больных, вошедших в исследование пациентов, до операции в системе гемостаза, был выявлен сдвиг в сторону гиперкоагуляции и угнетение фибринолиза. Об этом свидетельствовало статистически значимое (р < 0,05) – изменение параметров гемостазиограммы: интенсивность контактной фазы коагуляции (ИКК) сократилось на 48%; уменьшилась интенсивность коагуляционного драйва (ИКД) на 29%, сократилось время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (Т) на 31,3%; а фибрин-тромбоцитарная структура крови (максимальная плотность сгустка) MA увеличилась на 12,9%, кроме того, регистрировалось угнетение фибринолитической активности крови, что характеризовалось снижением (р < 0,05) интенсивности ретракции и лизиса сгустка (ИРЛС) на 57,1%, по сравнению с показателями нормы.

Уже в первые 24 часа, у больных во всех группах наблюдались существенные сдвиги в составных звеньях системы гемостаза, причем они имели неоднозначный, разнонаправленный характер.

Отмечается достоверное увеличение (по сравнению с дооперационными показателями) таких хронометрических параметров как ИКК, ИКД, T, снижение МА в первые послеоперационные сутки во всех группах, что подтверждает эффективность антикоагулянтной терапии как НФГ, так и НМГ. Тем не менее, эти изменения являются проявлением гиперкоагуляции в коагуляционном звене гемостаза, что коррелирует с ускорением протромбиназо- и тромбинообразования. В третьей группе больных, оперированных под ЭА и получавших бемипарин по выше указанной схеме, уже на первые послеоперационные сутки наблюдается практически нормокоагуляция, что связано с симпатическим эпидуральным блоком на протяжении первых 24 часов и системным гиппокоагуляционным действием локального анестетика.

К 5 послеоперационным суткам произошла нормализация интенсивности коагуляционного драйва (ИКД), времени формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (Т) и максимальная плотность сгустка (MA), во всех трех группах.

При исследовании интенсивности контактной фазы коагуляции (ИКК) у всех пациентов на протяжении лечения не отмечалось достоверных различий, в пределах нормальных показателей. И лишь в первой группе наблюдалось уменьшение агрегации тромбоцитов.

Следует обратить внимание, на достоверное увеличение параметра ИРЛС, которое отмечается только у больных третей группы, оперированных под эпидуральной анестезией. Причем динамика изменения показателя ИРЛС такова, что на первые сутки приходится увеличение этого показателя практически на 50%, по отношению к исходной величине. На 5 сутки мы наблюдали незначительное снижение этого показателя связанное с удалением эпидурального катетера в конце первых послеоперационных суток. У больных во 2 и 3 группах показатель ИРЛС сохранялся на умеренно-сниженном уровне, и лишь к 5 суткам приближался к норме.

Структура тромбогеморрагических осложнений по группам подтверждает необходимость использования нискочастотной пъезоэлектрической гемовизкозиметрии для проведения комплексной оценки гемостаза. (табл.4)

 

 

Таблица 4. структура тромбогеморрагических осложнений

ОсложненияГруппы Группа №1 Группа №2 Группа №3
Массивные кровотечения 1 н/отм н/отм
Гематомы в месте инъекций 14 4 3
ТЭЛА 1 н/отм н/отм
ТГВ 4 1 н/отм
Койко-день 10,5 7,5 7,0

Из приведенных в таблице данных следует, что уменьшение количества тромбогеморрагических осложнений связано с использованием бемипарина. Так, в группах пациенток, получавших бемипарин не наблюдалось массивных кровотечений, ТЭЛА, практически отсутствовал ТГВ, значительно уменьшено по сравнению с группой 1 количество постинъекционных гематом. На 28,5% (во 2 группе) и на 33,3% (в 3 группе) сокращена продолжительность нахождения в стационаре по отношению к первой группе.

ВЫВОДЫ:

  1. Использование низкочастотной пъезоэлктрической гемовискозиметрии позволяет оперативно и достоверно оценить кинетику тромбообразования начиная от начальной вязкости и агрегации, вплоть до образования сгустка и его фибринолиза, а также выявить гемокоагуляционные расстройства у пациентов с экстирпацией матки до, во время и после проведения оперативного вмешательства, что позволяет своевременно проводить их профилактику и лечение.
  2. Бемипарин в дозировке 3500 1 раз в сутки по приведенной выше схеме является эффективным и безопасным методом коррекции нарушений в системе гемостаза, тромбогеморрагических осложнений у больных с экстирпацией матки на этапах хирургического лечения.
  3. Эпидуральная анестезия у данной группы больных в интраоперационном и послеоперационном периодах является не только предпочтительным методом выбора анестезии, но и методом тромбопрофилактики.
  4. Использование комплексной профилактики, включающей в себя проведение продленной эпидуральной анестезии и введение бемипарина позволяет добиться отсутствия таких тромбогеморрагических осложнений как ТЭЛА, массивные кровотечения, сократить количество постинъекционных гематом, ТГВ, а также уменьшить сроки стационарного лечения на 33,3%.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Литература.

  1. Тер-Ованесов М.Д. Тромботические осложнения в онкологии: опыт, реализованный на практике / М.Д. Тер-Ованесов, А.В. Маджуга. // ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ. – №1(5) (март). – 2001. – С. 25–32.
  2. Экспресс-диагностика функционального состояния системы гемостаза и фибринолиза у больных с острой кровопотерей и геморрагическим шоком / Е. Г. Рипп, В. Е. Шипаков, И. И. Тютрин; Сибирский медицинский университет (Томск) // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии : Научно-практический журнал. — 2003. — N 3 . — С. 52-55.
  3. Тарабрин О.А., Щербаков С.С., Гавриченко Д.Г. / Применение волювена в комплексной коррекции гемокоагуляционных расстройств у больных с острым деструктивным панкреатитом и внутрибрюшной гипертензией / Український журнал екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва. —  Т.11., №3. —  2010. – С.118-122
  4. Макаров О. В. Профилактика тромбоэмболических осложнений в гинекологии / О. В. Макаров, Л. А. Озолиня, С. Б. Керчелаева // Российский вестник акушера–гинеколога. – №4 – 2005. – С. 52–56
  5. А.И. Стеценко / Использование анализатора реологических свойств крови АРП-01 «МЕДНОРД» в клинической практике. / Актуальные проблемы клинических исследований агрегатного состояния крови (2-й выпуск). Материалы научно-практической конференции – 2000 – С. 67-73
  6. O. Tarabrin, V.Suslov, V.Grubnik, / New method diagnostics coagulation disorders after surgery / Critical Care, Volume 14, Supplement 1, March 2010, Р.122

 

 

 

 

 

И.И. Тютрин, О.А. Тарабрин, А.В. Туренко, С.С. Щербаков, Д.Г. Гавриченко

Е.П. Кирпичникова

Сочетание продленной эпидуральной анестезии с бемипарином – как вариант комплексной коррекции состояния тромбоопасности у больных с экстирпацией матки.

Резюме:

В статье освящены вопросы тромбогеморрагических осложнений у онкогинекологических больных с экстирпацией матки на этапах хирургического лечения. Исследованы 88 больных раком тела матки, шейки матки и яичников, которым была произведена экстирпация матки за период с 2008 по 2010 годы. Использование комплексной профилактики включающей в себя проведение продленной эпидуральной анестезии и введение бемипарина позволяет добиться отсутствия таких тромбогеморрагических осложнений как ТЭЛА, массивные кровотечения, сократить количество постинъекционных гематом и ТГВ и уменьшить сроки стационарного лечения на 33,3%.

Ключевые слова: рак, тромбоопасность, бемипарин.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

И.И. Тютрин, О.А. Тарабрин, А.В. Туренко, С.С. Щербаков, Д.Г. Гавриченко,

К.П. Кирпичникова

Поєднання продовженій епідуральної анестезії з беміпаріном — як варіант комплексної корекції стану тромбонебезнечні у хворих з екстирпацією матки.

Резюме:

У статті освячені питання тромбогеморрагических ускладнень у онкогінекологічних хворих з екстирпацією матки на етапах хірургічного лікування. Досліджено 88 хворих на рак тіла матки, шийки матки і яєчників, яким була проведена екстирпація матки за період з 2008 по 2010 роки. Використання комплексної профілактики включає в себе проведення продовженій епідуральної анестезії та введення беміпаріна дозволяє домогтися відсутності таких тромбогеморрагических ускладнень як ТЕЛА, масивні кровотечі, скоротити кількість постін’єкційних гематом і ТГВ і зменшити терміни стаціонарного лікування на 33,3%.

Ключові слова: рак, тромбонебезнечні, беміпарін.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I. Tyutrin, O. Tarabrin, A. Stetsenko, S. Shcherbakov, D. Garichenko,

E. Kyrpychnykova

The combination of prolonged epidural anesthesia with bemiparin — as a variant of the complex correction of thrombosis risk at the patients undergoing hysterectomy.

Summary:

The article questions sanctified thrombohemorrhagic complications in gynecological cancer patients undergoing hysterectomy at the stages of surgical treatment. Studied 88 patients with uterine body cancer, cervical and ovarian cancers who underwent hysterectomy between 2008 and 2010. Using the integrated prevention involves performing prolonged epidural anesthesia and the introduction of bemiparin allows to delete such thrombohemorrhagic complications like pulmonary embolism, massive bleeding, reduce the number of postinjection hematoma and DVT and reduce the time of hospitalization in 33.3%.

Key words: cancer, thrombosis risk, bemiparin.

Яндекс.Метрика