Выберите язык:
UA RU EN
Наши контакты:
(093) 448-18-28 medtek@i.ua
Тромбоэластограф?
Выбор очевиден!
тромбоэластограф, тромбоз, гемостаз, коагуляция, контроль, антикоагулянтная , терапия, кровь, тромбоэластограмма, Украина, оборудование, медицина, АРП-01М “Меднорд”,аппаратно-программный комплекс для клинико-диагностических исследований реологических свойств крови, Меднорд , Меднорд-Техника, медтек, коагулометр, диагностика тромбоза, профилактика тромбоза , инструментальные методы исследования гемостаза, исследование системы гемостаза, контроль за антикоагулянтой терапией, исследование реологических свойств крови, анализатор крови, реагенты для исследования системы гемостаза, реагенты для TEG 5000

НОВАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ОЦЕНКИ ФАРМАКОДИНАМИКИ АНТИАГРЕГАНТОВ

Иван Илларионович Тютрин, д-р мед. наук, проф. кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета, г. Томск.

Валентина Федоровна Клименкова, врач анестезиолог-реаниматолог ОГАУЗ Областного перинатального центра, г. Томск

Удут Владимир Васильевич, д-р мед. наук, проф., член-корреспондент РАМН, заместитель директора по научной и лечебной работе ФГБУ НИИ фармакологии СО РАМН, г. Томск.

С использованием «глобального» теста низкочастотной пьезотром-боэластографии изучено влияние антиагрегантов на систему регуляции агрегатного состояния цельной крови у здоровых добровольцев. Показано, что специфические эффекты антиагрегантов проявляются на всех этапах фибриногенеза (инициации/амплификации и пропагации). По данным «глобального» теста на начальных этапах гемокоагуляции (инициации/амплификации) выраженный специфический антиагрегантный эффект блокаторов ЦОГ-1 и АДФ рецепторов сопровождается усилением тромбиновой активности и формированием хронометрической гиперкоагуляции. Блокатор фосфодиэстеразы, проигрывая в специфическом антиагрегантном эффекте, в меньшей степени влияет на изменение тромбиновой активности, на последующих этапах фибриногенеза обеспечивая хронометрическую и структурную гипокоагуляцию. Таким образом, появляется возможность использования данного метода для осуществления контроля терапии на этапах лечения в режиме реального времени в программе персонификации антиагрегантной терапии с учетов влияния препаратов на все этапы фибриногенеза.

Ключевые слова: антиагреганты, низкочастотная пьезотромбоэла-стография, гемостатический потенциал, фибриногенез, персонификация терапии.

ВВЕДЕНИЕ

Участие тромбоцитов в гемостазе является их основной функцией. Будучи «триггерами» и одновременно ключевыми участниками процесса тромбообразования, обладая адгезивно-секреторно-агрегационной, коагуляционной, ретрактильной и фибринолитической активностями, тромбоциты оказывают существенное влияние на процесс образования поперечно сшитого фибрина на всех этапах его формирования (инициа-ции/амплификации, пропагации, латеральной сборки) и последующего лизиса [2, 11]. В силу этих причин практически все схемы лечения или профилактики тромбозов и тромбоэмболий содержат антиагреганты [1, 9]. Вместе тем существуют проблемы их применения, а именно: — резистент-ность к препаратам, составляющая по данным ряда исследований от 5 до 40% [4, 5, 9]; — сложность оценки их фармакодинамики и, связанная с этим, сложность подбора оптимальной дозы и дискретности назначения [3].

Обычно «стандартные» схемы назначения антиагрегантов представляет собой «нагрузочную» дозу с последующим ежедневным приемом «поддерживающей» дозировки, при этом эффективность препарата оценивается через 5-7 суток в подавляющем большинстве исследований турбидиметрической агрегометрией в плазме богатой тромбоцитами (цитратной) или импедансной агрегометрией цитратной крови [6, 11]. Последний позиционируется как экспресс-метод оценки агрегационной активности тромбоцитов в цельной крови [7].

Несмотря на очевидные преимущества метода импедансной агрегометрии нам представляется, что последнему, как и всем другим методам присущи два недостатка: блокада ионов кальция, роль которых в процессе коагуляции невозможно переоценить, и исключение из оценки эффектов антиагрегантов их действие на весь процесс гемокоагуляции — от момента инициации/амплификации до образования поперечно сшитого фибрина с его последующим лизисом, где роль тромбоцитов неоспорима [7, 10].

В этой связи, появление нового «глобального» теста анализа всех фаз процесса гемокоагуляции цельной крови в режиме реального времени с использованием технологии низкочастотной пьезотромбоэластографии (НПТЭГ) открывает перспективы не только оперативной оценки таргетного действия антиагрегантов (в отношении агрегационной функции тромбоцитов), но и их (опосредованного, или общего) влияния на фибриногенез.

Целью настоящего исследования явилась оценка фармакодинамики антиагрегантов в отношении системы регуляции агрегатного состояния крови у здоровых добровольцев с использованием «глобального» теста НПТЭГ цельной крови.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследовании приняли участие 30 здоровых добровольцев, средний возраст 25±3,1 года, после подписания добровольного информированного согласия (протокол заседания локального этического комитета №19 от 01.11.2013г.).

Все обследуемые были разделены на три группы для оценки влияния трех антиагрегантов с различным механизмом действия: — 1-ая группа (n=10) получала блокаторы ЦОГ- 1 (однократно кардиомагнил в дозе 150 мг, внутрь); — 2-ая группа (n=10) получала блокаторы АДФ — рецепторов (P2Y12) тромбоцитов (однократно клопидогрель в дозе 150 мг, внутрь); — 3-я группа (n=10) получала блокатор фосфодиэстеразы (однократно пентоксифилин в дозе 100 мг, per внутрь).

Рис.1. Алгоритм определения и расчета анализируемых показателей НПТЭГ: ИКК(интенсивность контактной коагуляции)=(А1-А0)/t1; КТА(константа тромбиновой активности)=100/t2; ИКД(интенсивность коагуляционного драйва)=(А3-А0)/t3; ИПС(интенсивность полимеризации сгустка)=(А4-А3)/t4(const); КСПА(коэффициент суммарной противосвёртывающей активности) =ИКД/ИПС; ИТС(интенсивность тотального свертывания)=МА/t5; ИРЛС(интенсивность ретракции и лизиса сгуст-ка)=[(МА-А6)•100]/МА.

Кровь из кубитальной вены получали без наложения жгута (1 мл) в 3-х компонентный силиконированный шприц (V=2,5 мл, производства SFM Hospital Products GmbH, Германия) для разовой кюветы из медицинского пластика (V=0,45 мл, производства «Меднорд», Россия) с немедленным (10-12 сек) началом исследования.
Функциональное состояние системы гемостаза оценивали методом НПТЭГ на аппаратно-программном комплексе АРП-01М «Меднорд», Россия, регистрационное свидетельство ФРС №2010/09767.

Определение гемостатического потенциала — интегративной составляющей полного цикла гемокоагуляции, обеспечивающей необходимую текучесть крови и ограничение экстравазации компонентов крови при нарушении целостности или повреждении сосудистой стенки (ГП) — производили с использованием компьютерной программы ИКС «ГЕМО-3», включающей информацию о: — начальном этапе коагуляции (инициа-ция/амплификация, ИКК – интенсивность контактной коагуляции, о.е.); — тромбиновой активности (КТА – константа тромбиновой активности в о.е., ИКД – интенсивность коагуляционного драйва, в о.е.,); — интенсивности полимеризации сгустка (ИПС в о.е.,); — времени образования поперечно сшитого фибрина (t5 в мин.); — максимальной плотности сгустка (МА в о.е.); — коэффициенте суммарной противосвёртывающей активности (КСПА в о.е.); — интенсивности ретракции и лизиса сгустка (ИРЛС в о.е.); — «точке желирования» (t3 – время свёртывания крови в мин). Определение и расчет анализируемых показателей представлен на рис. 1. [8].

Полученные количественные данные обработаны с помощью программ Microsoft Excel и SPSS 13.0. На первом этапе была проверена нормальность распределения количественных показателей с помощью критерия Колмогорова — Смирнова. Затем было проведено статистическое описание различных групп, включенных в исследование с использованием непараметрических методов. Оценивались количественные данные, представленные в виде Me [LQ; UQ] (где Me – медиана, LQ – нижний квартиль, UQ – верхний квартиль). Для проверки статистических гипотез о различии между исследуемыми группами использовали непараметрический критерий Манна-Уитни (где р — достигнутый уровень значимости).

Рис. 2. Результаты низкочастотной пъезотромбоэластографии (1 – фон, до назначения препарата, 2 – до и после кардиомагнила, 3 – до и после клопидогреля, 4 – до и после пентоксифиллина) и масштабированные участки низкочастотной пъезотромбоэластографии начальных этапов фибриногенеза (а – без препаратов, б – кардиомагнил, в – клопидогрель, г – пентоксифиллин).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Как видно из представленных в таблице 1 и на рис. 2 результатов, ГП после приема кардиомагнила, клопидогреля и пентоксифиллина может быть охарактеризован в алгоритме оценки НПТЭГ как «сдвиг вправо и вниз». При этом необходимо отметить, что, несмотря на отсутствие статистически значимых изменений показателя t3 (точки желирования), интенсивность протеолитического этапа фибринообразования (ИКД) значимо снижается после приема кардиомагнила и клопидогреля на 30% (p<0,01) и 18% (p<0,05) соответственно.

Рис. 3. Низкочастотная пъезотромбоэластография пациента до и после назначения кардиомагнила, демонстрирующая его аспиринорезистентность.

Ключевые изменения наблюдаются на начальных этапах гемокоагуляции (инициации/амплификации), оцениваемые показателями t1 и ИКК. Время реакции (t1) после приема кардиомагнила, клопидогреля и пентоксифиллина увеличивается с 0,7 [0,3; 0,9] до 2,3 [1,5; 2,9], p<0,001; 2,1 [1,65; 3,2], p<0,001; 1,05 [0,8; 1,5], p<0,05 соответственно. Очевидным свидетельством антиагрегантного эффекта препаратов является динамика показателя ИКК, снижающегося в 4,5 (p<0,001); 2,5 (p<0,01) и 1,8 раз (p<0,05) соответственно для сравниваемых антиагрегантов.

Выявленна тенденция усиления тромбиновой активности после приема клопидогреля и пентоксифиллина – прирост КТА на 16% и 21% соответственно и формирующаяся структурная и хронометрическая гипокоагуляция при приеме пентоксифиллина (увеличение t5 на 12%, p<0,01; уменьшение МА на 13%, p<0,01). В ответ на однократный прием кардиомагнила и клопидогреля формируется хронометрическая гиперкоагуляция (уменьшение t5 на 12%, p<0,01 и 10%, p<0,01 соответственно).

Таким образом, нами получена информация об угнетение антиагрегантами начального этапа коагуляции собственно и представляющего специфическое действие препаратов. При этом выявлены различия их влияния на этапах пропагации и латеральной сборки процесса фибриногенеза.

Так, для эффектов пентоксифиллина, характерно формирование структурной и хронометрической гипокоагуляции оптимально дополняющих его антиагрегантное действие в силу замедления скорости образования полноценного фибринового сгустка (поперечно сшитый фибрин). Применение клопидогреля приводит к достаточно выраженной структурной гипокоагуляции, что свидетельствует о торможении процессов латеральной сборки фибрина и, следовательно, незавершенности фибриногенеза с формированием низкой устойчивости фибринового сгустка к эндогенным фибринолитикам. Вполне вероятно, что выявленное формирование хронометрической гиперкоагуляции в плейотропных эффектах кардиомагнила и клопидогреля приводят, при использовании последнего, к активации противосвертывающей системы, обеспечивающей его структурный гипокоагуляционный эффект.

Полученные результаты наглядно демонстрируют участие анализируемых антиагрегантов (специфический эффект) в изменении гемостатического потенциала цельной крови (плейотропный эффект) неравнозначно влияя на его результирующую – фибриногенез, что должно учитываться при терапии.

Из исследования был исключен пациент, НПТЭГ которого после приема кардиомагнила не претерпевала изменений. В последующем, по результатам исследования агрегационной функции тромбоцитов у него была выявлена аспиринорезистентность (рис. 3).

ВЫВОДЫ

Анализ показателей НПТЭГ, полученных в пробах цельной крови при приёме антиагрегантов с различным механизмом действия (блокаторы ЦОГ – 1; блокаторы АДФ рецепторов P2Y12; блокаторы фосфодиэстеразы), показал, что динамика таких показателей, как t1 – время реакции и ИКК – интенсивность контактной коагуляции, может быть использована для оценки эффективности действия антиагрегантов. Антиагрегантный эффект принимаемого препарата, оцениваемый методом НПТЭГ, сопровождается увеличением показателя t1 в 2 и более раз, а также снижением показателя «ИКК» на 100-150%.

Использование метода НПТЭГ для осуществления мониторинга и контроля терапии на этапах лечения в режиме реального времени создаёт условия для патогенетически обоснованной индивидуализированной терапии антиагрегантами и оценки её эффективности с определением их влияния на гемостатический потенциал цельной крови.

ЛИТЕРАТУРА
1. А.А. Баешко, А.Г. Крючок, С.И. Корсак, В.А. Юшкевич, Архив патологии, № 1, 23 – 27 (2001).
2. З.С. Баркаган, А.П. Момот, Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза, Ньюдиамед, Москва (2008).
3. Л.И. Бурячковская, И.А Учитель, А.Б. Сумароков, Е.Г. Попов Терапевтический архив, 81(5), 41 – 46 (2009).
4. А.У. Зиганшина, Экспериментальная и клиническая фармакология, №4, 38-43 (2010).
5. А.Л. Комаров, Г.В. Джалилова, Ю.Я. Федоткина, Болезни сердца и сосудов, № 1, 12 – 20 (2010).
6. В.В. Косарев, С.А. Баранов, Медицинский совет, № 8, 90 – 97 (2012).
7. А.П. Момот, Патология гемостаза. Принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики, ФормаТ, Санкт-Петербург (2006).
8. М.А. Соловьев, И.И. Тютрин, В.В. Удут, В.Ф. Клименкова, Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях, №4, 55-60 (2013).
9. D.J. Angiolillo, S. Suryadevara, P. Capranzano, M.Z. Zenni, L.A. Guzman, T.A. Bass, Catheter Cardiovasc Interv, 73(1), 1 – 14 (2009).
10. S. Halimeh, Gd. Angelis, A. Sander, C. Edelbusch, H Rott, S. Thedieck, R. Mesters, N. Schlegel, Klin Padiatr, 222(3), 158 – 163 (2010).
11. P.M. Vila, M.U. Zafar, J.J. Badimon, Platelets, 20(8), 531 – 538 (2009).

Яндекс.Метрика